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現住所（漢字）
現住所（ローマ字）
現住所（郵便番号）
連絡先電話番号 No. 1
連絡先電話番号 No. 2
連絡先FAX番号
性別
生年月日
年齢
国籍
オファーされているポジション
同伴するパートナー
パートナーの年齢
子供の数と年齢
現在カナダに滞在中の方は現在及び過去のステータスを下記の例に従ってご記入ください。
(例)
2006.3 – 2007.2 ワーキングホリデービザ
2007.2 – 2007.8 ビジタービザ
申請者学歴
高校卒業後に修了した1年以上のフルタイムコースについて、就学期間、学校名、取得されたDegree, Diploma, Certificateをご記入ください。
（例）
1983年4月-1986年3月 春日部女子高校
1986年4月-1988年3月 学習院短大、家政学部、家政学科、準学士
1997年9月-1998年8月 ジョージブラウン大学, Bachelor of Applied Business
2000年9月-2003年8月 南カリフォルニア大学通信課程、Master of Business Administration
オファーされている職種に関連した資格
申請者職歴 現職を含む
過去10年間の職務経験について勤務期間、会社名、部署名、タイトル、部下数、直属の上司の肩書き、1週間の労働時間数、時給または月給、職務内容をご記入ください。
（例）
2000年4月～2003年8月 日立電気産業（東京） 東日本マーケティング部 課長 部下5人 上司の肩書きは東日本マーケティング部長 40時間
東日本地区のマーケティング戦略策定と販売実績の管理
新製品開発計画の策定と関東地区テストマーケティングの実施
チャネル戦略の見直し及び新規チャネル開発計画の策定
部下の経費管理とオーソライゼーション
申請者英語スコア（スキル別）と取得時期
申請者英語力（Reading）
申請者英語力（Writing）
申請者英語力（Speaking）
申請者英語力（Listening）
申請者仏語スコア（スキル別）と取得時期
申請者仏語力（Reading）
申請者仏語力（Writing）
申請者仏語力（Speaking）
申請者仏語力（Listening）
会社名
会社住所及び郵便番号
連絡先電話番号
連絡先FAX番号
Eメールアドレス
会社設立年月日
業務内容
雇用主名またはHR担当者名とその肩書き
ホームページアドレス
従業員数
1. 全従業員数（フルタイム・パートタイム、市民・永住権保有者、外国人就労者、学生全てを含む）
2. そのうちのフルタイム従業員数（週30時間以上就労）
3. LMIAによって取得したワークパーミットの職種別保有者数
例：スーパーバイザー１、ツアーガイド2
過去6年間のLMIA申請実績
（時期、職種、人数、申請結果、申請却下の場合はその理由）
オファーするポジションと職務内容
ジョブオファーを受けたいきさつ（例）ワーキングホリデーで2019年10月1日に渡加、Indeedでキッチンスタッフの募集広告に応募(広告媒体）、12月10日に面接後即採用。日本で3年のクックとしての職歴と調理師免許を持っていることが認められて(採用理由)、翌日から勤務スタート。
オファーする賃金（時給）
オファーする雇用期間（Years）
オファーする1週間の就労時間数
申請者及び同伴者全員について、現在治療中の病気または健康上の問題がありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、日本国内または国外で犯罪歴がありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、過去にカナダの観光ビザ、就労ビザ、学生ビザ、永住ビザなどを申請して却下されたことがありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、過去にカナダへの入国を拒否されたり、出国命令を受けたことがありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、18歳以降に日本、カナダ以外に6か月以上滞在した国はありますか。
上記の質問に「はい」と答えた方は滞在した国名（アメリカ、オーストラリアの場合は州名も）を全て記入してください。
どのようにして当社サイトをお知りになりましたか。 *
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追加したい情報があればご記入ください。
これまでご記入頂いた情報に間違いがないことを再度確認し、ご署名ください。 *
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