ファミリークラス・アセスメントフォーム

ファミリーネーム（ローマ字）*

Family Name

ファーストネーム（ローマ字）*

First Name

現住所（ローマ字）*

Sponsor’s residential address

現住所（郵便番号）*

Postal code

連絡先電話番号 No. 1*

Phone number

連絡先電話番号 No.2

Phone number

Eメールアドレス*

Sponsor’s email address

性別*

Sponsor’s gender

年齢*

Age

生まれた年*

Birth Year

生まれた月*

Birth Month

生まれた日*

Birth Day

カナダでのステータス*

Status in Canada

Permanent resident の場合は、いつ永住権を取得しましたか。(YYYY-MM-DD)
If you are a permanent resident, when did you become a permanent resident?(YYYY-MM-DD)

年収 Annual Income

スポンサーは申請から遡って5年以内に配偶者、コモンローパートナーまたはコンジュガルパートナーとしてスポンサーを受けて永住権を取得しましたか。 *
In the past five years, did you become a permanent resident after being sponsored as a spouse, common-law or conjugal partner

過去に結婚していたか、またはコモンローの経験がありますか。 *
Have you previously been married or in a common-law relationship?

YESの場合、その関係は、結婚・コモンローのどちらでしたか
If yes, type of relationship

YESの場合、その結婚もしくはコモンローの関係にあった期間（例：July 5, 2008 to December 31, 2012）
If yes, from YYYY-MM-DD to YYYY-MM-DD

スポンサーは身体・精神の障害以外の理由で生活保護を受けていますか。 *
Are you in receipt of social assistance for a reason other than disability?

スポンサーは債務未返済で破産状態にありますか。 *
Are you an undischarged bankrupt under the Bankruptcy and Insolvency Act?

スポンサーはこれまでスポンサーとなった際、申請者本人やその家族がスポンサー期間中に生活保護を受けましたか。 *
Have persons you previously sponsored or their family members received social assistance during the validity period of the undertaking?

スポンサーはこれまで移民申請の連帯保証人となった際、申請者本人やその家族がスポンサー期間中に生活保護を受けましたか。 *
Did you co-sign an undertaking where the sponsored persons or their family members received social assistance during the validity period of the undertaking?

スポンサーはカナダからの出国命令を受けたことがありますか。 *
Have you been ordered to leave Canada?

スポンサーは移民法に基づく移民局への借入れの返済、履行保証、その他の支払い義務を遅滞し、返済延期の手続きもしなかったことがありますか。 *
Are you late in making a required payment on an immigration loan, a performance bond or any other amounts your agreed to pay under Canadian immigration legislation, and have not made arrangement to defer payments?

スポンサーは現在刑務所、少年院、留置場に拘留されていますか。 *
Are you currently detained in jail, prison, penitentiary or reformatory?

Yesの場合→日時、場所を含め詳細を説明してください。
If yes, provide the details including date and place.

スポンサーは、性犯罪、暴力行為、または親族や親族だった人に危害を加えたり、加えようとしたことで有罪判決を受けたことがありますか。 *
Have you been convicted of a sexual offence or serious violent offence against anyone or an offence causing bodily harm against someone who is or was related to you, or an attempt to commit such an offence?

スポンサーは裁判所から命じられた配偶者、コモンローパートナー、元配偶者、元コモンローパートナー、または子供への資金援助が不履行の状態にありますか。 *
Are you in default of a court order to make support payments to your spouse, former spouse, common-law partner, former common-law partner or child?

スポンサーは現在ご自身のカナダ国籍取り消しを申請中ですか。 *
Are you the subject of an application to revoke your Canadian citizenship?

Yesの場合→日時、場所を含め詳細を説明してください。
If yes, provide the details including date and place.

スポンサーは現在入国不許可の報告をされた状態にありますか。 *
Are you the subject of a report on inadmissibility?

Yesの場合→日時、場所を含め詳細を説明してください。
If yes, provide the details including date and place.

スポンサーは10年以上の懲役に値する犯罪で起訴されたことがありますか。 *
Have you been charged with an offence under an Act of Parliament punishable by a maximum term of imprisonment of at least 10 years?

Yesの場合→日時、場所を含め詳細を説明してください。
If yes, provide the details including date and place.

スポンサーはこれまで外国人のスポンサーとなって永住権をサポートしたことがあります か。 *
Have you previously sponsored a foreign nation for his/her permanent residence?

Yesの場合、その外国人はいつ永住権を取得しましたか。（YYYY-MM-DD）
If yes, when did the foreign national become a permanent resident?(YYYY-MM-DD)