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現住所（漢字）
現住所（ローマ字）
現住所（郵便番号）
連絡先電話番号 No. 1
連絡先電話番号 No. 2
連絡先FAX番号
性別
生年月日
年齢
国籍
外国市民権
同伴するパートナー
パートナーの年齢
子供の数と年齢
保有する純資産(資産マイナス負債)
現在カナダに滞在中の方は現在及び過去のステータスを下記の例に従ってご記入ください。
(例)
2006.03.21 – 2007.03.20 ワーキングホリデービザ
2007.02.20 – 2007.8.20 ビジタービザ
申請者学歴
高校及び高校卒業後に修了した1年以上のプログラムについて、就学期間、学校名、取得されたDegree, Diploma, Certificateをご記入ください。
（例）
1983年4月-1986年3月 春日部女子高校
1986年4月-1988年3月 学習院短大、家政学部、家政学科、準学士
1997年9月-1998年8月 ジョージブラウン大学, Bachelor of Applied Business
2000年9月-2003年8月 南カリフォルニア大学通信課程、Master of Business Administration
同伴するパートナーの学歴
上記例に従って高校及び高校卒業後に修了した1年以上のプログラムについて、就学期間、学校名、取得されたDegree, Diploma, Certificateをご記入ください。
申請者資格
申請者は日本またはカナダにおいてその仕事に必須の資格（ライセンス）を取得済みですか。取得済みの場合はその資格の名前と取得時期についてご記入ください。
同伴するパートナーの資格
同伴者は日本またはカナダにおいてその仕事に必須の資格（ライセンス）を取得済みですか。取得済みの場合はその資格の名前と取得時期についてご記入ください。
申請者職歴 現職を含む
過去10年間の職務経験について勤務期間、会社名、部署名、タイトル、部下数、直属の上司の肩書き、1週間の労働時間数、時給または月給、職務内容をご記入ください。
（例）
2000年4月～2003年8月 日立電気産業（東京） 東日本マーケティング部 課長 部下5人 上司の肩書きは東日本マーケティング部長 40時間
東日本地区のマーケティング戦略策定と販売実績の管理
新製品開発計画の策定と関東地区テストマーケティングの実施
チャネル戦略の見直し及び新規チャネル開発計画の策定
部下の経費管理とオーソライゼーション
同伴するパートナーの職歴
上記例に従って過去10年間の職務経験について勤務期間、会社名、部署名、タイトル、部下数、直属の上司の肩書き、1週間の労働時間数、時給または月給、職務内容をご記入ください。
申請者英語スコア（スキル別）と取得時期
申請者英語力（Reading）
申請者英語力（Writing）
申請者英語力（Speaking）
申請者英語力（Listening）
申請者仏語スコア（スキル別）と取得時期
申請者仏語力（Reading）
申請者仏語力（Writing）
申請者仏語力（Speaking）
申請者仏語力（Listening）
同伴者英語スコア（スキル別）と取得時期
同伴するパートナー英語力（Reading）
同伴するパートナー英語力（Writing）
同伴するパートナー英語力（Speaking）
同伴するパートナー英語力（Listening）
同伴者仏語スコア（スキル別）と取得時期
同伴するパートナー仏語力（Reading）
同伴するパートナー仏語力（Writing）
同伴するパートナー仏語力（Speaking）
同伴するパートナー仏語力（Listening）
申請者はカナダの雇用主よりジョブオファーを取得していますか。取得されている場合は職種を記入してください。
ジョブオファーはESDCより承認されていますか。承認されている場合はジョブタイトルを記入してください。
ジョブオファーはESDCより承認されていますか。承認されている場合はNOC番号を記入してください。
申請者はこれまでケベック州に2週間以上滞在したことがありますか。もしあれば、滞在期間と滞在理由(就学、就労、インターン、観光など)を記入してください。
申請者または同伴するパートナーにはカナダに住むカナダ国籍または永住権を保有する親戚がいますか。いらっしゃる場合、そのご親戚はどちらの州に住んでいますか。
申請者及び同伴者全員について、現在治療中の病気または健康上の問題がありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、日本国内または国外で犯罪歴がありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、過去にカナダの観光ビザ、就労ビザ、学生ビザ、永住ビザなどを申請して却下されたことがありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、過去にカナダへの入国を拒否されたり、出国命令を受けたことがありますか。もしあれば詳細を記入してください。
申請者及び同伴者全員について、18歳以降に日本、カナダ以外に6か月以上滞在した国はありますか。
上記の質問に「はい」と答えた方は滞在した国名（アメリカ、オーストラリアの場合は州名も）を全て記入してください。
申請者または配偶者は過去に離婚歴がありますか。
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